Formato de Reacciones Adversas Medicamentosas [FORAM]

Todo profesional de salud (médicos, enfermeras, químicos farmacéuticos, fisioterapeutas) debe reportar esos casos. El hecho de reportar dichos casos NO tiene efecto legal, y el reporte FORAM NO es evidencia ante tribunal.

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i. InformaciÓn de la reacciÓn

Paciente: País: Selecciona tu pais Colombia Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá República Dominicana Raza: Localidad: Correo electrónico. Nacimiento: Edad: Sexo: M F Inicio de reacción : Describa la Reacción (incluya resultados de laboratorio relevantes). Señale la Reacción adversa apropiada No Aplica Fallo terapéutico Paciente murió Aborto Parto preterminó malformación congénita hospitalización o prórroga de la misma incapacidad o discapacidad significativa o permanente amenazó la vida

ii. InformaciÓn sobre el (los) medicamentos sospechosos

Medicamento(s) sospechoso(s) (incluya nombre genérico y comercial). La reacción desapareció al suspender el medicamento? SÍ No No aplica Lote No: Registro Sanitario: Dosis Diarias : Vía(s) de Administración : Reaparecio la reacción despues de reiniciar el medicamento? SÍ No No aplica Indicación(es) para uso : Fechas de la Terapia : Desde Hasta Duración de la Terapia :

iii. historia y medicamentos concomitantes

Medicamento(s) concomitante(s) y fechas de Administración Otros Antecedentes relevantes ( p.e. Diagnósticos, Alergias, embarazo con último perioodo, otros).

laboratorios bussiÉ, s.a. calle 18 a # 35 - 80. telÉfonos: 01 8000 111851 - 3351135. fax: 3752276 - 3510573 BogotÁ d.c.